Жүре пайда болған темірге қаныққан анемиялар

Қорғасынмен улануға байланысты порфирин алмасуы бұзылысының салдарынан туындаған анемия

Қорғасынмен улану (сатурнизм) – қорғасын немесе оның тұздарын қолданатын (қорғасын рудасын балқыту, аккумуляторларды шығару және жөндеу, қорғасын бояулары, хрусталь, электр кабелдері) өндірістерде жұмыс істейтін адамдарда байқалады. Күнделікті тіршілікте қорғасынмен созылмалы улануы да мүмкін (тағамды латундық ыдыстарда сақтау және қолдану). Патогенезі Адам ағзасында қорғасын басым көп жағдайда асқазан-ішек жолы, сирек тыныс алу жолдары арқылы еніп, негізінен сүйекте сақталады. Осы жерден (алкоголь, жедел респираторлық аурулар және басқа да факторлардың әсерінен) қанға түсіп, улануды шақырады. Қорғасын порфирин мен гем синтезіне қатысатын ферменттерді, ең алдымен δ-аминолевулин қышқылының дегидротазасын және гемсинтетазаны бөгейді. δ-аминолевулин қышқылы порфирин синтезінде жеткіліксіз қолданылып, ол несеппен шығып кетеді, ал гемсинтетазаның тежелуіне байланысты протопорфирин мен гемнің өзара әсерлері бұзылып, эритроциттердегі бос протопорфириндер саны артады. Сонымен қатар қорғасын басқа да ағзалар мен жүйелердің улануын және зақымдануын туындатады. Қорғасын эритроциттер мембранасына жабысып, Nа+-К+-тәуелді АТФ-аза белсендігін өзгертіп, эритроциттегі калий мөлшерінің азаюына алып келіп, гемолизге ұшыратады.

Клиникалық көрінісі Қорғасынмен уланудың клиникалық көрінісі жүйке, асқорыту, жүрек-тамыр және қан өндірілу жүйелерінің зақымдануымен сипатталады. Жүйке жүйесінің зақымдануы вегетативті дисфункцияның (тершеңдік, жүрек қағу, қолдың қалтырауы, алақанның жоғары ылғалдығы, тұрақсыз артериялық қысым) айқын белгілерімен, психоэмоциялық тұрақсыздықпен, үрей сезімімен, ұйқысыздықпен көрінеді. Сондай-ақ үнемі бас ауру, бастың ауыр сезімі, бас айналу, жадтың төмендеуі, ой қызметінің нашарлауымен байқалады. Ұзаққа созылған қорғасынмен уланудың патогномдық белгісіне аяқтың (жиі) және қолдың (сирек) сезімталдығының бұзылыстарымен жүретін полиневриттер, қол мен аяқтың бұлшықет күшінің және сіңірлік рефлекстерінің әлсіреуі жатады. Асқорыту жүйесі мүшелерінің зақымдануы тәбеттің төмендеуі немесе толық болмауы, ауызда металл дәмінің болуы, жиі-жиі жүрек айну, құсу, секреторлық қызметі төмендеген уытты гастрит, уытты гепатитпен байқалады. Мырыш сульфидінің түзілуіне байланысты тіс мойындарында қоңыр қорғасындық жиектің болуы тән. Ауыр дәрежелі созылмалы сатурнизмде тоқ ішектің кейбір бөлігінде атония болса, басым көп жерінде күшті және ұзаққа созылған түйілулер қорғасындық шаншуға алып келеді. Қорғасындық шаншу іштің әр жерінде орналасқан, толғақ тәрізді өте күшті ауырсынулармен көрінеді. Ауырсыну бірнеше сағаттан бірнеше күндерге дейін созылады, құсумен, дене қызуының жоғарылауымен бірге жүреді. Ирригоскопияда тоқ ішектің түйілу өзгерістері атониялық ошақтармен кезектесіп жатуы анықталады. Жүрек-тамыр жүйесінің зақымдануы әр түрлі дәрежедегі уытты миокардиттің белгілерімен көрінеді. Онда ентігу, жүрек соғу, жүрек тұсындағы шалыс қағу, жүрек шектерінің кеңеюі, тондардың тұйықталуы, кейде аритмиялар табылады. Сондай-ақ артериялық гипертензияның дамуы тән. Қорғасындық улану ұзаққа созылса атеросклероз ерте дамиды. Сонымен бірге, жыныс бездері қызметінің бұзылыстары (ерлерде аталық безінің атрофиясы және импотенция, әйелдерде етеккірі айналымының өзгеруі) байқалады. Науқасты жалпы қарауда қан аздықтың салдарынан тері жамылғыларының сұр, жер түстес боздығы өзіне назар аудартады (қан- тамырларының түйілуі және теріде қорғасын мен порфириндік қосылыстардың шөгуі).

Зертханалық және құрал-саймандық зерттеу Жалпы қан талдауында орташа дәрежелі (80 г/л дейін) гипохромды анемия, ретикулоциттің жоғарылауы (3-8 %), эритроциттердің полихроматофилиясы мен базофильді пунктациясы және нысана тәрізді эритроциттер анықталады. Лейкоцитарлық формула, тромбоциттер саны мен ЭТЖ өзгермейді. Миелограммада қан өндірілудің қызыл өскіншесінің күрт гиперплазиясы (эритрокариоциттер, әсіресе базофильді түйіршікті жас түрлерінің көбеюі), кәдімгі және сақина тәрізді сидеробласт санының жоғарылауы табылады. Несептің жалпы талдауында айтарлықтай өзгерістер болмайды. Бірақ, арнаулы тәсілмен зерттегенде несепте δ-аминолевулин қышқылы (1 г креатининге 320-800 мкмоль дейін жоғарылауы, қалыпты жағдайда 1 г креатининге 4-19 мкмоль келеді) және копропорфирин деңгейлері артады. Сонымен қатар несепте қорғасын жоғары мөлшеріде (0,19 мкмоль/л) анықталады. Қанның биохимиялық талдауы: қанда темір, трансферрин, ферритин деңгейлері және трансферриннің темірге қанығу коэффициенті артады. Негізгі диагноздық белгісі болып қанда қорғасын деңгейінің (1,9 мкмоль/л көп) және эритроциттерде бос пропорфириндер мөлшерінің жоғарылауы саналады. Бауыр зақымданғанда аминотрансфераза белсендігі мен билирубин деңгейінің (коньюгирленген және коньюгирленбеген) артуы байқалады. ЭКГ-да миокардтың жайылмалы өзгерістері – аласа Т тісшесі, не бірнеше кеуде және стандарттық тіркемелерде оның тегістелуі анықталады. Диагноздық критерийлері: • жұмыста, тұрмыста қорғасынмен жанасу. Профпатолог анықтайды; • терінің сұр-жер тәрізді боздығы («қорғасындық колорит») және қызыл иектегі қорғасындық жиек; • созылмалы қорғасынды уланудың клиникалық белгілері (жүйке, асқорыту, жүрек-тамыр жүйелерінің зақымдануы). Астено-вегатативтік синдром, полиневрит, іштің ауырсыну криздері («қорғасындық шаншу»), тұрақты іш қату, ауызда металл дәмінің болуы; • гемограмманың өзіндік ерекшелігі: гипохромды анемия, ретикулоциттер санының артуы, эритроциттердің базофильді пунктациясы (түйіршікті), аздаған нысана тәрізді эритроциттер; • миелограмманың өзіндік ерекшелігі: эритрокариоциттер мен сақина тәрізді сидеробласт санының көбеюі; • эритроциттерде δ-аминолевулин қышқылының дегидрогеназа белсендігінің төмендеуі (қалыпты жағдайда 233-850 нмоль/схл); • эритроциттерде протопорфириндердің төмендеуі және копропорфириндердің жоғарылауы; • несеппен δ-аминолевулин қышқылы мен қорғасынның көп бөлінуі; • қанда қорғасын деңгейінің жоғарлауы; • қанда темір, ферритин, трансферриннің темірге қанығу коэффициентінің жоғарылауы.
ДӘРІ-ДӘРМЕКТЕРДЕН ТУЫНДАҒАН ТЕМІРГЕ ҚАНЫҚҚАН АНЕМИЯСЫ Дәрі-дәрмектерден туындаған темірге қаныққан анемиясы ем барысында туберкулезге қарсы изониазид, фтивазид, салюзид, метазид және т.б. қолдану нәтижесінде порфирин түзілуінің бұзылысына байланысты дамиды. Олар пиридоксинмен қосылып, бейтарап қосылыс түзеп, несеппен шығарылады. Ол өз кезегінде ағзадағы пиридоксин тапшылығына алып келіп, соған сәйкес порфирин синтезі де бұзылады, себебі пиридоксин δ-аминолевулин қышқылының түзілуіне қатысатын кофермент құрамына кіреді. Пиридоксин тапшылық анемиясының клиникалық көрінісіне барлық анемияларға тән белгілер кіреді: жалпы әлсіздік, жұмыс істеу қабілетінің төмендеуі, бас айналу, көз алдында шіркейлердің ұшуы, құлақтардың шулауы, жүректің соғуы, терінің боздығы. Бұнда В6 витамин (пиридоксин) тапшылығына тән белгілер – дерматит, глоссит, жүйке жүйесінің зақымдануы болмайды. Гемограммада орташа гипохромды анемия, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз тән. Миелограммада эритропоэздің күшеюі, сидеробластар санының артуы табылады. Биохимиялық талдауда қан сарысуында темір едәуір жоғарылайды, δ-аминолевулин қышқылының түзілуі мен несеппен шығуы төмендейді. Пиридоксин тапшылығы триптофан алмасуының бұзылысына алып келеді. Пиридоксин тапшылық анемиясының диагнозын қою үшін триптофанмен күштеме сынағы жасалады. Күштемеден кейін гипоксантин көп мөлшерде шығады. Пиридоксин тапшылық анемиясының диагнозын пиридоксинмен оң нәтижелі ем айқындай түседі. Емі Пиридоксин тәуелді темірге қаныққан анемияның емінде В6 витамині және оның коферменті пиридоксальфосфатты қолдану гемоглобин мөлшерін арттырады, ал пиридоксин тәуелді емес анемияда олар нәтиже бермейді, себебі бұл кезде басқа ферменттік жүйенің бұзылыстары болады. Тұқым қуалайтын пиридоксин тәуелді темірге қаныққан анемияда В6 витаминінің 6 % ерітіндісін тәулігіне 5-8 мл бұлшықетке егеді. Пиридоксальфосфатпен емдеу (80-100 мг/тәу ішу не 30-40 мг/тәу бұлшықетке егу) тиімді нәтижелер береді. В6 витаминіне немесе пиридоксальфосфатқа витамин С мен пантотен қышқылын қосса, емдеу тиімдірек болады. Пиридоксин тұрақты темірге қаныққан анемияның емінде В6 витаминге және пиридоксальфосфатқа анаболиктерді немесе андрогендерді қосып тағайындау ұсынылады. Ағзадағы темірдің артық мөлшерін шығару үшін десфералды тәулігіне 500-1000 мг бір ай бойы жылына бірнеше рет қолданады. Жүре пайда болған темірге қаныққан анемияларда, әсіресе қорғасынмен улану, кейбір дәрі-дәрмектерді (изониазид, левомицетин, т.б.) және алкогольды салынып ішу кезінде ең алдымен бұл заттармен жанасуды, қолдануды тоқтату қажет, содан соң оларды ағзадан шығаратын жиынтықтар тағайындалады. Қорғасынмен улану кезінде ЭДТА беріледі.